BON WSJO

KWESTIONARIUSZ REJESTRACYJNY
W BIURZE DS. OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI
W WYŻSZEJ SZKOLE JĘZYKÓW OBCYCH IM. SAMUELA BOGUMIŁA LINDEGO

Dane Osobowe

Imię

Nazwisko

Nr albumu

Adres zamieszkania

Telefon

Adres e-mail

Informacje dotyczące studiów

Rok Studiów

I rok

II rok

III rok

Forma Studiów

Stacjonarne

Niestacjonarne

Poziom Studiów

I Stopnia

II Stopnia

Studia podyplomowe

Kierunek Studiów

Lingwistyka wspólczesna

Filologia angielska

Informacje dotyczące stanu zdrowia

Student

Z orzeczeniem o niepełnosprawności

Bez orzeczenia o niepełnosprawności

Załączam orzeczenie o niepełnosprawności

Załączam zaświadczenie o stanie zdrowia

Załącz zaświadczenie od lekarza o konieczności korzystania z danej formy wsparcia lub inne dokumenty medyczne poświadczające Twój aktualny stan zdrowia i trudności w funkcjonowaniu (termin wystawienia nie dłuższy niż 90 dni)

Opis problemów zdrowotnych

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA EDUKACYJNEGO

Wniosek na rok akademicki:

Typ Wniosku

Wnioskuję o udzielenie mi wsparcia, ze względu na ograniczenia wynikające z niepełnosprawności lub/i z mojego stanu zdrowia, celem wyrównania szans w trakcie trwania studiów.

Rodzaj oczekiwanego wsparcia

asystent osoby z niepełnosprawnościami

dostosowanie materiałów dydaktycznych

alternatywne formy realizacji wybranych przedmiotów (ustalone w porozumieniu z wykładowcą)

wypożyczalnia sprzętu wspomagającego proces kształcenia

organizacja indywidualnego trybu przeprowadzania egzaminu/zaliczenia (wydłużenie czasu pisania / odpowiadania, wprowadzenie przerw w trakcie egzaminu/zaliczenia, indywidualna forma egzaminu/zaliczenia)

nagrywanie zajęć na dyktafon po złożeniu pisemnego oświadczenia w BON

alternatywne zajęcia z wychowania fizycznego

Inne formy wsparcia

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
w celu świadczenia usług wsparcia studentom z niepełnosprawnością.

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej RODO (Dz.U. UE L 119/1 z 04.05.2016) informuję, że:

Administrator Danych
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Wyższa Szkoła Języków Obcych im. Samuela Bogumiła Lindego z siedzibą przy ul. Różanej 17A, 61-545 Poznań NIP 778-13-81-471 REGON 634513444

Inspektor Ochrony Danych:
Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym możesz się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw przez e-mail iod@wsjo.pl

Cele i podstawy przetwarzania:
Dane osobowe przetwarzamy na podstawie artykułu 6.1 lit. B) i C) RODO tj.: w celu świadczenia usług wsparcia studentów z niepełnosprawnością do których jesteśmy zobligowani ustawą z dnia 20.07.2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce oraz na podstawie artykułu 9.2 it. a RODO tj. na podstawie zgody.

Kategorie Twoich danych, które przetwarzamy:
Imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, numer telefonu, adres email, numer albumu, wykształcenie, szczególne kategorie danych osobowych: stan zdrowia, stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz czas trwania niepełnosprawności.

Odbiorca danych:
Twoje dane osobowe nie są udostępniane innym kategoriom podmiotów.

Przekazywanie danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych:
Nie przekazujemy Twoich danych poza teren Polski, Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

Okres przechowywania danych:
Twoje dane przechowujemy przez okres 50 lat liczonych od daty ukończenia studiów.

Twoje prawa:
Przysługuje Ci:

prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,
prawo do sprostowania swoich danych,
prawo do usunięcia danych,
prawo ograniczenia przetwarzania danych,
prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
prawo do przenoszenia danych,
prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2 w Warszawie www.uodo.gov.pl,
prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych

W celu realizacji swoich praw, prosimy abyś zgłosił przysługujące Tobie żądanie Inspektorowi Ochrony Danych iod@wsjo.pl

Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
Podane przez Ciebie danych jest warunkiem umożliwiającym złożenie wniosku o wsparcie dla osób z niepełnosprawnościami. Jeżeli nie podasz danych: Nie będziesz miał możliwości złożenia wniosku o wsparcie dla osób z niepełnosprawnościami.

Informacja o źródle danych *

Dane pochodzą od osoby, której dane dotyczą.

Zapoznałem się z w/w informacjami oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w tym szczególnych danych osobowych dotyczących mojego zdrowia zgodnie z artykułem 9.2 lit. a RODO

Oświadczenie *

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania wsparcia edukacyjnego obowiązującego w Wyższej Szkole Języków Obcych im. Samuela Bogumiła Lindego

Tekst

MENU

DRUKI DO POBRANIA

Wyszukaj w serwisie

DRUKI DO POBRANIA